Waar het misgaat tussen twee mensen

De factuur is correct en de klant is boos. Voorrijkosten, een uur arbeid, een onderdeel; alles klopt met wat de monteur heeft gedaan. Wat er niet op staat, is wat er een maand eerder aan de telefoon is gezegd.

Wat volgt is een typische reconstructie, geen verslag van één bedrijf: een installatiebedrijf van veertig man, een storingsmelding, vier collega's die er elk een stuk van doen. Niemand doet iets onzorgvuldigs.

Eerste handen: de telefoon

Maandagochtend belt een klant: de cv-ketel valt uit, voor de derde keer sinds de onderhoudsbeurt van vorige maand. Hij zegt er drie dingen bij. Dat hij donderdag een huurder krijgt en de woning dan warm moet zijn. Dat de vorige monteur heeft gezegd dat een vervolgbezoek gratis zou zijn als het weer gebeurde. En dat de sleutel bij de buren ligt, omdat hij zelf overdag niet thuis is.

De collega aan de telefoon maakt een melding aan in het systeem. Er is een veld voor het adres, een veld voor het toestel en een veld van één regel voor de klacht. Daar komt in te staan: "ketel valt uit, eerder onderhoud gehad." De huurder, de belofte en de sleutel staan er niet, want er is geen veld voor. Ze zegt tegen de klant dat het geregeld wordt. Van de vier dingen die hij vertelde, de storing en drie omstandigheden, gaat er één mee.

Tweede handen: de planning

De planner ziet dinsdag een storingsmelding zonder prioriteit, in een wachtrij van twaalf. Hij plant het bezoek op vrijdag, wanneer er een monteur in die wijk is. Had er "huurder donderdag" gestaan, dan had hij geschoven. Het bezoek staat nu op de verkeerde dag, en niemand weet dat.

Derde handen: de monteur

Vrijdag staat de monteur voor een dichte deur. Hij belt de klant, die inmiddels een dag met een koude huurder achter de rug heeft. De sleutel ligt bij de buren; dat kost een kwartier. De storing lost hij in twintig minuten op, met een onderdeel uit de bus. Op zijn werkbon schrijft hij wat er van hem gevraagd wordt: aankomsttijd, vertrektijd, onderdeel. Dat dit een vervolg is op een eerdere storing en dat er iets over de kosten is beloofd, weet hij niet.

Vierde handen: de administratie

Maandag erop verwerkt de administratie de werkbon. Voorrijkosten, een uur, een onderdeel. Alles wat zij ziet, klopt. De factuur gaat de deur uit.

Drie weken later belt de klant.

Wat er onderweg verdween

Elke collega gaf door wat het systeem vroeg en deed goed wat hij kon zien. Het probleem zit tussen de mensen, niet in de mensen. Het lijkt op het spel waarin een zin van oor tot oor wordt doorgefluisterd en de laatste iets anders hoort dan de eerste zei. De psycholoog Frederic Bartlett liet in 1932 in Remembering zien dat dat geen slordigheid is: wie een verhaal navertelt, laat weg wat niet in zijn eigen kader past. Het is geheugenonderzoek, geen bedrijfskunde, maar het patroon is hetzelfde: een receptioniste onthoudt de storing, een planner ziet een wachtrij, een monteur ziet een ketel.

Als een ervaren collega vertrekt, verdwijnt kennis in één keer. Hier verdwijnt ze een beetje per overdracht, elke dag, zonder dat iemand weggaat.

Wat de zorg erover weet

Het vak dat het meest aan overdrachten heeft gemeten is de zorg, waar elke dienstwissel er een is. In een studie in negen ziekenhuizen uit 2014, met ruim tienduizend opnames, daalde het aantal medische fouten van 24,5 naar 18,8 per honderd opnames nadat de overdracht een vaste vorm kreeg: een vast rijtje van wat er gezegd wordt, mondeling en op papier, met training erbij. De overdracht nam daarna nauwelijks toe: van 2,4 naar 2,5 minuten per patiënt.

Het is wel de zorg; een storingsmelding is geen patiënt. Een Cochrane-overzicht van drie Nederlandse onderzoekers vond onder 2.178 zoekresultaten over verpleegkundige overdrachten geen enkele gerandomiseerde studie, en kon dus niet zeggen welke vorm de beste is. De zorgstudies bewijzen dus niet dat vier regels in een installatiebedrijf hetzelfde doen; ze maken wel aannemelijk dat een vaste vorm het verlies beperkt. Dezelfde gedachte zit achter de chirurgische checklist van negentien punten die Atul Gawande en collega's in 2009 in acht ziekenhuizen invoerden: de invoering viel samen met een daling van de sterfte na een operatie van 1,5 naar 0,8 procent. Geen overdracht, wel dezelfde soort fout: bekende stappen die onder druk worden overgeslagen.

Wat u aan de eerste overdracht kunt doen

De schade wordt zichtbaar bij de administratie en ontstaat bij de telefoon. Wat daar niet wordt opgeschreven, haalt later niemand meer terug. Een melding die verder mag, heeft vier dingen nodig:

• wat er aan de hand is;
• waarom het de klant uitkomt of juist niet, en dus hoeveel haast het heeft;
• wanneer het moet, in een datum, niet in "zo snel mogelijk";
• wat er al is beloofd, door wie.

Dat kunnen vier regels in een vrij veld zijn, met de afspraak dat de eerste persoon deze vragen stelt en de volgende ze leest. Het werkt niet als het een formulier wordt dat om het formulier wordt ingevuld, en niet voor wat de klant zelf niet zegt.

Pak er deze week één zo'n geval bij. Niet de factuur, maar de weg ernaartoe: wie het aannam, wie het doorgaf, wat er bij elke stap meeging. Meestal is er in die reeks geen schuldige, wel één plek waar drie dingen in één regel verdwenen. Dat is vaak ook het moment waarop het werk begon te wachten, en het wachten begon niet bij de planner, maar bij het vergeten.